Tungkai Bengkak

Tungkai Bengkak

·   Pasien dengan tungkai bengkak lazim dijumpai di bangsal bedah, ortopedi, atau ginekologi.  Yang mengkhawatirkan adalah jika penyebabnya DVT (trombosis vena dalam).

·         PE (emboli paru) hanya terjadi bila trombus  meluas ke vena femoralis dan iliaka.

·         Trombosis vena pelvis bisa menyebabkan PE, khususnya setelah prosedur ginekologi.

·         Trombosis vena yang terbatas pada vena betis tidak menyebabkan PE. Sayangnya, tanda-tanda klinik tidak memungkinkan diferensiasi antara trombosis vena betis dan DVT proksimal. Trombosis vena betis bisa merambat melewati lutut jika tidak diobati.

·         Tidak semua tungkai bengkak berarti DVT, dan banyak DVT memiliki gejala ringan. Diagnosis lebih mudah dibandingkan di bangsal penyakit dalam, karena peru-bahan dalam tungkai biasa diamati.

·      Risiko terbesar dari DVT adalah setelah bedah ortopedi, dan trauma tungkai. Pasien-pasien ini paling mungkin mengalami pembengkakan tungkai karena pembedahan atau trauma itu sendiri.

·         PE bisa terjadi tanpa bukti klinis adanya DVT.

·         Setiap pembengkakan tungkai yang baru terjadi pada pasien bedah harus dianggap serius.

Diagnosis banding dan gambaran klinis pembengkakan tungkai setelah operasi.

Tabel berikut disusun menurut asumsi-asumsi bahwa tungkai mendadak bengkak pada periode perioperatif.

Tabel 1. Sebab-sebab pembengkakan tungkai pasca bedah

Diagnosis

Gambaran klinis

Sebab-sebab lazim atau penting

DVT terbatas Pada vena betis	Edema betis unilateral, nyeri/nyeri tekan betis, hangat, dan merah. Sering demam ringan (<38 oC). Nyeri yang bertambah pada dorsifleksi kaki (tanda Hotman) tidak memperkuat diagnosis.
DVT; di atas lutut	Edema tungkai atas dan bawah, sianosis, bendungan vena saphena, nyeri tekan vena ileofemoral (dalam kanal Hunter dan lipat paha). Sering demam ringan(<38 oC). tanda-tanda DVT proksimal mungkin sama seperti trombosis vena betis.
Edema bedah atau pasca trauma	Pembengkakan tungkai setelah bedah pinggul dan lutut, dan sering setelah prosedur pergelangan kaki dan bahkan kaki. Edema terjadi tanpa nyeri, tanpa demam, dalam satu atau dua hari setelah bedah ortopedi, dan perlahan-lahan menyusut. Edema gravitasi bisa menetap selama  setahun atau lebih setelah bedah ortopedi. DVT harus dicurigai bila edema cepat meningkat sekalipun pasien berbaring, atau bila ada nyeri, merah, hangat atau demam.
Selulitis	Kemerahan dan kehangatan kulit hebat yang cepat menyebar (kurang sering pada usia lanjut), nyeri dan lepuhan. Mungkin tanpa ada riwayat trauma kulit.
Sindrom kompartemen	Terjadi setelah trauma/iskemia anggota gerak. Gejalanya nyeri, pembengkakan tegang, pares-tesia yang meningkat. Tekanan kompartemen harus diukur dengan transduser dan jika meninggi maka dilakukan fasiotomi
Gagal jantung atau kelebihan beban cairan dengan insufisiensi vena unilateral	Relatif sering. Resusitasi cairan dari pasien syok sering menjurus edema perifer pada fase pemulihan. Terapi cairan berlebihan bisa mencetuskan gagal jantung. Jika pasien mengidap insufisiensi vena (cari tanda ekzema varikosa, tukak yang telah menyembuh, lipodermatosklerosis), edema bisa terlihat sesisi, tetapi akan terlihat pada kedua sisi jika kaki yang terlihat normal diperiksa dengan seksama.
Pirai (gout) akut	Nyeri tekan sendi dengan kemerahan menyebar sekitar sendi. Sering dipicu oleh dehidrasi, sepsis dan katabolisme setelah pembedahan pada pasien dengan riwayat pirai

Sebab-sebab yang lebih jarang pada praktek bedah

Hematoma	Biasanya ada riwayat trauma langsung. Bisa spontan pada pasien yang mendapat antikoagulan. Relatif lebih sering pada pasca bedah setelah penggantian lutut atau pinggul total.
Treomboflebitis	Nyeri tekan langsung di atas perjalanan vena superfisial yang teraba dan menonjol. Tidak sering terlihat pada periode perioperatif.
Kista poplitea yang pecah	Nyeri tekan pada fosa poplitea yang meluas ke betis posterior. Tidak lazim tetapi dapat terjadi setelah trauma
Robekan otot	Hanya setelah trauma yang mencolok
Tungkai pasca flebitis	Edema gravitasi pada pasien dengan trombosis vena atau varises sebelumnya. Insufisiensi vena membaik dengan tirah baring, jadi kecil kemungkinan ini sebagai penyebab tungkai bengkak  pada praktek bedah

Semua pasien yang akan menjalani pembedahan harus diperiksa tungkainya sebelum operasi sehingga setiap perubahan pada pasca bedah bisa dijelaskan.

Penilaian tungkai bengkak

Setiap pebengkakan tungkai unilateral pada periode pasca bedah harus selalu dicurigai karena DVT. Selain pada pasien ortopedi yang menjalani prosedur amputasi tungkai bawah, DVT merupakan penyebab paling mungkin dari edema.

            Tujuan utama dari pemeriksaan adalah menentukan luas trombosis; diagnosis trombosis itu sendiri sering ditegakkan berdasarkan temuan klinis.

Penyelidikan

Tatalaksana DVT bergantung pada luas trombosis. Luas trombosis tidak bisa ditentukan secara klinis. Semua pasien yang dicurigai DVT membutuhkan pencitraan (imaging) sistem vena.

USG kompresi Döppler dari vena femoralis

Ini merupakan pemeriksaan standar untuk DVT proksimal. Tingkat kepekaan dan kespesifikannya tinggi, dan tes tidak bersifat invasif. Pemeriksaan bisa diulang untuk menyingkirkan kemungkinan perambatan bekuan di atas lutut pada pasien-pasien tertentu.

Venografi kontras

Tes ‘standar emas’ untuk trombosis vena betis. Memakan waktu, tidak mudah dan kadang-kadang menyusahkan pasien. Digunakan luas bila diagnosis banding dari pembengkakan tungkai lebih banyak. Namun untuk praktek bedah ini tidak praktis, karena diagnosis DVT lebih mudah. Venografi kontras dapat digunakan untuk menyingkirkan trombosis vena betis dan menghindari antikoagulasi jangka-pendek pada pasien yang dinilai memiliki risiko perdarahan.

Impedance plethysmography

Tidak digunakan secara luas, tetapi dikenalkan secara bertahap. Teknik ini mengukur perubahan tahanan di dalam paha sebagai respons terhadap kompresi tungkai. Metode ini memungkinkan diagnosis akurat dan menyingkirkan trombosis proksimal. Alat baru yang dilengkapi komputer (misal Belfast scanner) tidak memerlukan tenaga operator seperti halnya USG. Ini bisa menggeser USG sebagai sarana penyelidikan pilihan.

Tes-tes lain

·         d-dimer memperlihatkan bahwa sistem pembekuan telah diaktifkan. Peningkatan d-dimer tidak bermanfaat dalam mendiagnosis DVT pada pasien bedah. Namun jika d-dimer normal, mengesankan kemungkinan diagnosis kecil.

·         CRP (C-reactive protein) meninggi pada DVT, namun begitupula setelah pembedahan dan sepsis. Nilai normal berguna dalam menyingkirkan DVT.

·         Jika gambaran klinis tidak mengesankan, dan d-dimer serta CRP keduanya normal, maka pencitraan vena tidak perlu dilaksanakan.

Tatalaksana trombosis vena

·         Jika tidak ada risiko tinggi untuk perdarahan, lebih baik pasien yang dicurigai DVT langsung diobati ketimbang menunggu hasil penyelidikan definitif.

·         DVT proksimal diatasi dengan pemberian warfarin selama 6 bulan.

·         Trombosis vena betis membutuhkan hanya 6 minggu terapi kecuali jika faktor-faktor risiko untuk trombosis masih ada (misal, keganasan lanjut, imobilitas ,dll).

·         Bila mungkin, kirim darah untuk pemeriksaan waktu protrombin, APTT, hitung trombosit dan tes faal hati sebelum memulai pengobatan.

·         Mulai terapi dengan heparin (unfractionated atau LMWH sesuai protokol setempat) dan warfarin diberi bila risiko perdarahan rendah. Jika pasien sudah lebih dari 4 hari pasca bedah, dan tidak mungkin menjalani operasi lagi, maka warfarin bisa diberi bersamaan dengan heparin.

Heparin

·         Berikan bolus 5000 U heparin iv.

·         Mulai infus heparin dengan kecepatan 17500 U selama 12 jam.

·         Ukur rasio APT setiap pagi dan sesuaikan kecepatan infus heparin menurut tabel 51.2.

Tabel 51.2 Penyesuaian kecepatan infus heparin menurut rasio APTR

APTR	Perubahan dosis heparin setiap 12 jam
>5	Kurangi sebanyak 6000 U
4,1-5	Kurangi sebanyak 3500 U
3,1-4	Kurangi sebanyak 1000 U
2,6-3	Kurangi sebanyak 500 U
1,5-2	Tidak berubah
1,2-1,4	Naikkan sebanyak 2500 U
<1,2	Naikkan sebanyak 5000 U