RADANG USUS BUNTU (APPENDIKSITIS AKUT)
Anatomi
Apendiks
merupakan organ digestif yang terletak pada rongga abdomen bagian kanan bawah.
Apendiks berbentuk tabung dengan panjang ksaran 10 cm dan berpangkal utama di
sekum. Apendiks memiliki beberapa kemungkinan posisi, yang didasarkan pada
letak terhadap struktur-struktur sekitarnya, seperti sekum dan ileum. 30%
terletak pelvikum artinya masuk ke rongga plevis, 65% terletak di belakang
sekum, 2% terletak preileal, dan kurang dari 1% yang terletak retroileal. 1,2
Apendiks
mendapatkan persarafan otonom parasimpatis dari nervus vagus dan persarafan
simpatis dari nervus torakalis X. Persarafan ini yang menyebabkan radang pada
apendiks akan dirasakan periumbilikal. Vaskularisasi apendiks adalah oleh
arteri apendikularis yang tidak memiliki kolateral. 2
Fungsi
apendiks dalam tubuh manusia sampai saat ini masih belum sepenuhnya dipahami.
Salah satu yang dikatakn pentik adalah terjadi produksi imunglobulin oleh Gut
Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang menghasilkan IgA. GALT ini sama dengan
lapisan pada sepanjang saluran cerna lainnya. Karena jumlahnya yang sedikit dan
minimal,pengangkatan apendiks dikatakan tidak mempengaruhi sistem pertahanan
mukosa saluran cerna. Apendiks juga menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL setiap
harinya. Aliran ini akan dialirkan ke sekum dan berperan untuk menjaga
kestabilan mukosa apendiks.
Apendisitis
seringkali terjadi karena gangguan aliran cairan apendiks ini. 2
Patofisiologi
Apendisitis
akut secara umum terjadi karena proses inflamasi pada apendiks akibat infeksi.
Penyebab utama terjadinya infeksi adalah karena terdapat obstruksi. Obstruksi
yang terjadi mengganggu fisiologi dari aliran lendir apendiks, dimana
menyebbakan tekanan intralumen meningkat sehingga terjadi kolonisasi bakteri
yang dapat menimbulkan infeksi pada daerah tersebut. Pada sebagaian kecil
kasus, infeksi dapat terjadi semerta-merta secara hematogen dari tempat lain
sehingga tidak ditemukan adanya obstruksi. 2
Infeksi
terjadi pada tahap mukosa yang kemudian melibatkan seluruh dinding apendiks
pada 24-48 jam pertama. Adaptasi yang dilakukan tubuh terhadap inflamasi lokal
ini adalah menutup apendiks dengan struktur lain yaitu omentum, usus halus, dan
adneksa.
Hal ini
yang menyebabkan terbentuknya masa periapendikuler, yang disebut juga infiltrat
apendiks. Pada infilitrat apendiks, terdapat jaringan nekrotik yang dapat saja
terbentuk menjadi abses sehingga menimbulkan risiko perforasi yang berbahaya
pada pasien apendisits.
Pada
sebagian kasus, apendisitis dapat melewati fase akut tanpa perlu dilakukannya
operasi. Akan tetapi, nyeri akan seringkali berulang dan menyebabkan
eksaserbasi akut sewaktu-waktu dan dapat langsung berujung pada komplikasi
perforasi. Pada anak-anak dan geriatri, daya tahan tubuh yang rendah dapat
meyebabkan sulitnya terbentuk infiltrat apendisitis sehingga risiko perforasi
lebih besar. 2,3,4
Etiologi
Sesuai
dengan patofisiologi apendisitis akut, etiologi dari penyakit ini yang
berhubungan dengan sumbatan pada lumen apendiks. 2,3 Hal-hal yang
dapat menyebabkan, antara lain :
1. Hiperplasia
jaringan limfa
2. Masa
fekalith
3. Sumbatan
oleh cacing ascaris
4. Sumbatan
karena fungsional, yang terjadi karena kurangnya makanan berserat sehingga
menimbulkan konstipasi. Konstipasi menyebabkan peningkatan pertumbuhan flora
normal kolon.
5. Keruskaan
struktur sekitar, seperti erosi mukosa apendiks akibat infeksi Entamoeba
hystolitica.
Manifestasi Klinis
Gejala
Nyeri Perut
Nyeri
perut merupakan keluhan utama yang biasanya dirasakan pasien dengan apendisitis
akut. Karakteristik nyeri perut penting untuk diperhatikan klinisi karena nyeri
perut pada apendisitis memiliki ciri-ciri dan perjalanan penyakit yang cukup
jelas.
Nyeri
pada apendisitis muncul mendadak (sebagai salah satu jenis dari akut abdomen) yang
kemudian nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul. Nyeri merupakan suatu nyeri viseral
yang dirasakan biasanya pada daerah epigastrium atau periumbilikus. Nyeri
viseral terjadi terus menerus kemudian nyeri berubah menjadi nyeri somatik
dalam beberapa jam. Lokasi nyeri somatik umumnya berada di titik McBurney,
yaitu pada 1/3 lateral dari garis khayalan dari spina iliaka anterior superior
(SIAS) dan umbilikus. Nyeri somatik dirasakan lebih tajam, dengan intesitas
sedang sampai berat. Pada suatu metaanalisis, ditemukan bahwa neyri perut yang
berpindah dan berubah dari viseral menjadi somatik merupakan salah satu bukti
kuat untuk menegakkan diagnosis apendisitis. 2,3
Sesuai
dengan anatomi apendiks, pada beberapa manusia letak apendiks berada retrosekal
atau berada pada rongga retroperitoneal. Keberadaan apendiks retrosekal menimbulkan
gejala nyeri perut yang tidak khas apendisitis karena terlindungi sekum sehingga
rangsangan ke peritoneum minimal. Nyeri perut pada apendisitis jenis ini
biasanya muncul apabila pasien berjalan dan terdapat kontraksi musculus psoas
mayor secara dorsal. 2,3
Mual dan Muntah
Gejala
mual dan muntah sering menyertai pasien apendisitis. Nafsu makan atau anoreksia
merupakan tanda-tanda awal terjadinya apendisitis. 2,3
Gejala Gastrointestinal
Pada pasien apendisitis akut, keluhan
gastrointestinal dapat terjadi baik dalam bentuk diare maupun konstipasi. Pada
awal terjadinya penyakit, sering ditemukan adanya diare 1-2 kali akibat respons
dari nyeri viseral. Diare terjadi karena perangsangan dinding rektum oleh peradangan
pada apendiks pelvis atau perangsangan ileum terminalis oleh peradangan apendiks
retrosekal. Akan tetapi, apabila diare terjadi terus menerus perlu dipikirkan
terdapat penyakit penyerta lain.
Konstipasi juga seringkali terjadi pada pasien
apendisitis, terutama dilaporkan ketika pasien sudah mengalami nyeri somatik.
2,3
Tanda
Keadaan Umum
Secara umum, pasien apendisitis akut memiliki
tanda-tanda pasien dengan radang atau nyeri akut. Takikardia dan demam
ringan-sedang sering ditemukan. Demam pada apendisitis umumnya sekitar 37,5 –
38,5°C. Demam yang terus memberat dan mencapai demam tinggi perlu dipikirkan
sudah terjadinya perforasi. 2,3
Keadaan Lokal
Pada apendisitis, tanda-tanda yang ditemukan
adalah karena perangsangan langsung pada peritoneum oleh apendiks atau
perangsangan tidak langsung. Perangsangan langsung menyebabkan ditemukannya
nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah, terutama pada titik
McBurney. Selain itu pada inspeksi dan palpasi abdomen akan mudah dilihat terdapat
deffense muscular sebagai respons dari nyeri somatik yang terjadi secara lokal.
Perangsangan tidak langsung ditunjukkan oleh
beberapa tanda, antara lain Rovsing sign yang menandakan nyeri pada perut kiri
bawah apabila dilakukan penekanan pada titik McBurney. Begitupula Blumberg sign
adalah nyeri pada perut kiri bawah apabila dilakukan pelepasan pada titik
McBurney. 2,3
Pada apendisitis retrosekal, tanda-tanda umum
di atas seringkali tidak muncul akan tetapi dapat cukup khas ditegakkan dengan
Psoas sign dan Obturator sign. Tanda psoas adalah nyeri timbul apabila pasien
melakukan ekstensi maksimal untuk meregangkan otot psoas. Secara praktis adalah
dengan fleksi aktif sendi panggul kanan kemudian paha kanan diberikan tahanan.
Hal ini akan menimbulkan rangsangan langsung antara apendiks dengan otot psoas
sehingga timbul nyeri. Tanda obturator muncul apabila dilakukan fleksi dan endorotasi
sendi panggul yang menyebabkan apendiks bersentuhan langsung dengan muskulus
obturator internus. Biasanya untuk mengetahui terdapat tanda psoas maupun obturator,
dapat pula diperdalam mengenai timbulnya nyeri saat berjalan, bernafas, dan beraktivitas
berat.
Diagnosis
Diagnosis
apendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis mengenai
gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda-tanda yang khas pada apendisitis.
Anamnesis mengenai gejala nyeri perut beserta perjalanan penyakitnya, gejala penyerta
seperti mual-muntah-anoreksia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal.
Pemeriksaan
fisik dilakukan secara menyeluruh karena tanda-tanda vital juga sudah dapat mengarah
ke diagnosis apendisitis. Takikardia dan demam sedang merupakan tanda-tanda yang
sering ditemukan. Pada pemeriksaan gigi dan mulut, sering ditemukana adanya lidah
kering dan terdapat fethor oris. Pada pemeriksaan abdomen dilakukan cermat pada
tiap tahap. Dari auskultasi sering ditemukan bising usus menurun karena terjadi
ileus paralitik.
Pada
inspeksi, dapat ditemukan bahwa dinding perut terlihat kaku dan kemudian
dikonfirmasi dengan palpasi. Pada palpasi, ditemukan nyeri tekan dan nyeri
lepas serta terdapat tahanan (deffense muscular). Palpasi dilakukan pada
beberapa titik diagnostik apendisitis yaitu titik McBurney, uji Rovsig, dan uji
Blomberg. Uji psoas dan uji obturator juga dapat dilakukan terutama pada
kecurigaan apendisitis yang terjadi secara retrosekal. 2,3,4
Pemeriksaan
penunjang kurang bermakna pada diagnosis apendisitis karena penegakan diagnosis
umumnya cukup berasal dari penemuan klinis. Pemeriksaan urin dan darah perifer
lengkap dapat membantu dengan menunjukkan adanya tanda-tanda inflamasi secara
umum, yaitu adanya leukositosis dan keberadaan pyuria.
Dengan penemuan klinis dan pemeriksaan laboratorium, dapat digunakan suatu alat bantu untuk diagnosis apendisitis akut, yaitu Alvarado Score. Dengan memperoleh nilai lebih dari 7, maka apendisitis akut sudah umumnya dapat ditegakkan.5
Komponen Alvarado Score adalah :
|
“MANTRELS” |
SCORE |
|
Symptom Migratory RIF pain Anorexia Nausea and vomiting |
1 1 1 |
|
Sign Tenderness
(RIF) Rebound tenderness Elevated
temperature |
2 1 1 |
|
Laboratory Leucocytosis Shift to the left |
2 1 |
|
TOTAL |
10 |
Pemeriksaan radiologi dapat membantu diagnosis
apendisitis secara lebih cepat dan pasti, akan tetapi secara value-based kurang
disarankan. Gambaran kemampuan diagnositik dari beberapa modalitas radiologi
terhadap diagnosis apendisitis adalah sebagai berikut 4 :
|
Modalitas |
Makna
Klinis |
|
Foto Polos |
Tidak bermakna dalam diagnosis, walaupun
seringkali penemuan fecalith dapat dilakukan |
|
USG Abdomen |
Sensitivitas 86%, Spesifisitas 81% |
|
CT-Scan |
Sensitiitas 94%, Spesifisitas 95% |
|
Magnetic Resonance Imaging |
Belum ada penelitian yang mengkaji, namun
sangat jarang dilakukan |
Berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan,
disimpulkan bahwa penggunaan modalitas radiologi pada diagnosis apendisitis
akut hanya dilakukan apabila diagnosis dengan mengandalkan gejala klinis dan
pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan. Modalitas yang disarankan
adalah CT-Scan karena USG masih bersifat operator-dependent.4
Tata Laksana
Setelah penegakan diagnosis apendisitis
dilakukan, tata laksana utama pada apendisitis adalah Apendektomi. Tata laksana
mulai diarahkan untuk persiapan operasi untuk mengurangi komplikasi
pasca-operasi dan meningkatkan keberhasilan operasi.
Medikamentosa
Persiapan operasi dilakukan dengan pemberian
medikamentosa berupa analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi
cairan yang adekuat. Pasien apendisitis seringkali datang dengan kondisi yang
tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu diberikan. Antibiotik
diberikan untuk profilaksis, dengan cara diberikan dosis tinggi, 1-3 kali dosis
biasanya. Antibiotik yang umum diberikan adalah cephalosporin generasi 2 /
generasi 3 dan Metronidazole. Hal ini secara ilmiah telah dibuktikan mengurangi
terjadinya komplikasi post operasi seperti infeksi luka dan pembentukan abses
intraabdominal. 3,4
Pilihan antibiotik lainnya adalah
ampicilin-sulbactam, ampicilin-asam klavulanat, imipenem, aminoglikosida, dan
lain sebagainya. Waktu pemberian antibiotik juga masih diteliti. Akan tetapi
beberapa protokol mengajukan apendisitis akut diberikan dalam waktu 48 jam
saja. Apendisitis dengan perforasi memerlukan administrasi antibiotik 7-10
hari. 6
Apendektomi
Sampai saat ini, penentuan waktu untuk
dilakukannya apendektomi yang diterapkan adalah segera setelah diagnosis
ditegakkan karena merupakan suatu kasus gawat-darurat.
Beberapa penelitian retrospektif yang dilakukan
sebenarnya menemukan operasi yang dilakukan dini (kurang dari 12 jam setelah
nyeri dirasakan) tidak bermakna menurunkan komplikasi post-operasi dibanding
yang dilakukan biasa (12-24 jam). Akan tetapi ditemukan bahwa setiap penundaan
12 jam waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya perforasi.
Teknik yang digunakan dapat berupa, (1) operasi terbuka, dan (2) dengan Laparoskopi. Operasi terbuka
dilakukanndengan insisi pada titik McBurney yang dilakukan tegak lurus terhadap
garis khayalan antara SIAS dan umbilikus. Di bawah pengaruh anestesi, dapat
dilakukan palpasi untuk menemukan massa yang membesar. Setelah dilakukan insisi,
pembedahan dilakukan dengan identiifkasi sekum kemudian dilakukan palpasi ke
arah posteromedial untuk menemukan apendisitis posisi pelvik. Mesoapendiks
diligasi dan dipisahkan. Basis apendiks kemudian dilakukan ligasi dan
transeksi.
Apendektomi dengan bantuan laparoskopi mulai
umum dilakukan saat ini walaupun belum ada bukti yang menyatakan bahwa metode
ini memberikan hasil operasi dan pengurangan kejadian komplikasi post-operasi.
Apendekotmi laparoskopi harus dilakukan apabila diagnosis masih belum yakin
ditegakkan karena laparoskopi dapat sekaligus menjadi prosedur diagnostik.
Sampai saat ini penelitian-penelitian yang dilakukan masih mengatakan keunggulan
dari metode ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien. Perbaikan nfeksi
luka tidak terlalu berpengaruh karena insisi pada operasi terbuka juga sudah
dilakukan dengan sangat minimal. 2,3,4
Komplikasi pasca-operasi dari apendektomi
adalah terjadinya infeksi luka dan abses inttraabdomen. Infeksi luka umumnya sudah
dapat dicegah dengan pemberian antibiotik perioperatif. Abses intra-abdomen
dapat muncul akibat kontaminasi rongga peritoneum. 4
Komplikasi
Komplikasi yang paling berbahaya dari
apendisitis apabila tidak dilakukan penanganan segera adalah perforasi. Sebelum
terjadinya perforasi, biasanya diawali dengan adanya masa periapendikuler
terlebih dahulu.
Masa periapendikuler terjadi apabila gangren
apendiks masih berupa penutupan lekuk usus halus. Sebenarnya pada beberapa
kasus masa ini dapat diremisi oleh tubuh setelah inflamasi akut sudah tidak
terjadi. Akan tetapi, risiko terjadinya abses dan penyebaran pus dalam
infilitrat dapat terjadei sewaktu-waktu sehingga massa periapendikuler ini
adalah target dari operasi apendektomi.
Perforasi merupakan komplikasi yang paling
ditakutkan pada apendisitis karena selain angka morbiditas yang tinggi,
penanganan akan menjadi semakin kompleks. Perforasi dapat menyebabkan
peritonitis purulenta yang ditandai nyeri hebat seluruh peruhk, demam tinggi, dan
gejala kembung pada perut. Bisis usus dapat menurun atau bahkan menghilang
karena ileus paralitik yang terjadi. Pus yang menyebar dapat menjadi abses
inttraabdomen yang paling umum dijumpai pada rongga pelvis dan subdiafragma.
Tata laksana yang dilakukan pada kondisi berat ini adalah laparotomi
eksploratif untuk membersihkan pus-pus yang ada.
Sekarang ini sudah dikembangkan teknologi
drainase pus dengan laparoskopi sehingga pembilasan dilakukan lebih mudah. 2
Daftar Pustaka
1. Putz R
Pabst R. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2010.
2. Sjamsuhidajat
R, de Jong W. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;2011. Hal 755-64.
3. Humes
DJ, Simpson J. Clinical Review: Acute appendicitis. BMJ. 2007. 333:540-34.
4. Tjandra
JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery. 3rd ed. Blackwell
Publishing; 2006. H. 123-27.
5. Brunicardi
FC. Schwartz’s Manual of Surgery. 8th edition. London: McGraw-Hill. 2006. p.
784-95
7. Williams
NS, Bulstrode CJK, O’Connell PR. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery.
25th edition. London: Edward Arnold. 2008. p. 1204-18
8. Grace
PA, Borley NR. Surgery at a Glance. 2nd edition. Victoria: Blackwell Science.
2002. p. 28
